Please take a moment to review and complete the appropriate forms. This will allow us to complete the new patient enrollment process as quickly as possible when you arrive at our office.

Thank you.

Favor de revisar y completar los formularios correspondientes. Esto permitirá completar el proceso de pacientes más rápida y eficientemente cuando llegue a nuestra oficina.

 

1.  Confidential Intake- Hoja Confidencial de Ingreso

This helps us gather some basic information about you, like name, address, referring doctor, etc.

Esta forma recopila información básica sobre usted, incluyenso su nombre, dirección, médico que lo refirió, etc.

2.  Privacy Notice Information- Aviso de Prácticas de Privacidad

This is a listing of your rights as a patient and our responsibilities for safeguarding your health information.

Esta forma detalla sus derechos como paciente y nuestras responsabilidades para salvaguardar su información médica.

3.  Acknowledgment of Receipt of Privacy Notice- Acuse de Recibo del Aviso de Privacidad

We will give you a copy of our privacy policies, and this acknowledges your receipt.

Le entregaremos una copia de nuestras políticas de privacidad y esto confirma haberlas recibido.

4.  Signature on File and Assignment of Benefits Agreement- Firma en archivo y asignación de acuerdo de beneficios

An acknowledgement of the authority to release financial and medical information in furtherance of your treatment.

Este documento reconoce la autoridad para divulgar información financiera y médica como parte de su tratamiento.